Если вам хоть раз предлагали пройти гастроскопию, вы наверняка знаете, сколько страхов и предубеждений окружает эту процедуру. Люди отказываются от обследования, потому что боятся боли, рвотного рефлекса, «проглатывания шланга» или просто не понимают, зачем это нужно, если «ничего не болит». Другие, напротив, проходят гастроскопию по любому поводу — иногда даже без реальной необходимости — и получают заключение, которое не даёт ответа на их вопросы, потому что биопсия не была взята или была взята неправильно. А кто-то приходит к врачу с результатом УЗИ брюшной полости, на котором «написан гастрит», и искренне верит, что желудок уже проверен.

Между тем, гастроскопия — это один из самых точных и информативных методов исследования верхних отделов пищеварительного тракта. При правильном проведении она позволяет увидеть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки собственными глазами, выявить язвы, опухоли, источники кровотечения и взять образцы ткани для микроскопического исследования. Но не каждая гастроскопия одинаково полезна: результат зависит от того, кому, когда, зачем и как она проводится. Особенно — от того, берётся ли биопсия и как она интерпретируется. Попробуем разобраться, что именно даёт гастроскопия, в каких случаях она действительно нужна, чем отличается от других методов обследования и почему микроскопическое исследование крошечных образцов ткани порой оказывается важнее, чем всё, что врач видит на экране.

Что такое гастроскопия и что она показывает

Гастроскопия, или эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), — это эндоскопическое исследование, при котором тонкий гибкий инструмент — эндоскоп — вводится через рот, пищевод в желудок и двенадцатиперстную кишку. Эндоскоп оснащён источником света и камерой, которая передаёт изображение на экран. Врач осматривает слизистую оболочку на всём протяжении — от пищевода до двенадцатиперстной кишки — и оценивает её цвет, рельеф, эластичность, наличие эрозий, язв, опухолей, полипов, источников кровотечения и других изменений.

Современные эндоскопы обладают высоким разрешением и возможностью увеличения, что позволяет видеть детали размером в доли миллиметра. Существуют также технологии узкоспектральной визуализации (NBI) и других методов обработки изображения, которые подчёркивают сосудистый рисунок и микроструктуру слизистой, помогая отличить нормальную ткань от изменённой. Всё это делает гастроскопию одним из самых точных методов визуальной диагностики — но именно визуальной, и в этом заключается её главный ограничение.

Дело в том, что врач видит поверхность слизистой, но не видит, что происходит внутри ткани. Покраснение, отёчность, зернистость могут быть признаками воспаления, но не доказывают его — так же, как красное лицо не обязательно означает болезнь кожи. И наоборот: слизистая может выглядеть почти нормальной, а под микроскопом — обнаруживается хронический гастрит, атрофия, кишечная метаплазия или даже дисплазия. Это особенно характерно для инфекции Helicobacter pylori, которая может вызывать выраженное воспаление без видимых изменений на поверхности слизистой.

Исследование, опубликованное в журнале «Endoscopy» в 2013 году, показало, что чувствительность обычной гастроскопии (без биопсии) для выявления атрофического гастрита составляет лишь 40–60%, а для кишечной метаплазии — 30–50%. Это означает, что в половине случаев, а иногда и чаще, врач не видит изменений, которые реально существуют. Именно поэтому гастроскопия без биопсии может дать ложно успокаивающий результат: «желудок выглядит нормально», — а на самом деле в слизистой уже идут серьёзные процессы.

Клинический пример: пациент 50 лет проходит гастроскопию без биопсии в частной клинике. Заключение: «Слизистая оболочка желудка без видимых патологий. Эндоскопист пишет: «Гастрит не выявлен». Пациент успокоен. Через три года — снова гастроскопия, но уже с биопсией. Результат: выраженный атрофический гастрит с кишечной метаплазией в теле желудка, Helicobacter pylori положительна. Изменения явно существовали и три года назад — но без биопсии их просто не увидели. Три года потеряны, а за это время метаплазия могла прогрессировать.

Бывает и обратная ситуация. Пациент 42 лет жалуется на жжение в подложечной области. При гастроскопии слизистая желудка выглядит покрасневшей, «гиперемированной», что эндоскопист описывает как «гастрит». Пациент тревожится, начинает принимать препараты, соблюдать диету. Но биопсия, которую взяли по протоколу, показывает: воспаления нет, железы сохранены, Helicobacter pylori не обнаружена. Покраснение было вариантом нормы — слизистая живого человека всегда выглядит ярче, чем expectируют при визуальном осмотре. Диагноз: функциональная диспепсия. Лекарства от «гастрита» не нужны — нужны совсем другие подходы.

Таким образом, гастроскопия без биопсии — это лишь половина обследования. Она показывает то, что видно глазом, но не показывает то, что скрыто в ткани. А именно скрытое — атрофия, метаплазия, дисплазия, ранняя опухоль — представляет наибольшую опасность.

Зачем нужна биопсия: микроскоп решает то, что не видит камера

Биопсия — это взятие небольших образцов ткани слизистой оболочки для микроскопического исследования. Во время гастроскопии врач с помощью специальных щипцов, проведённых через канал эндоскопа, отщипывает крошечные кусочки ткани — обычно размером 1–3 миллиметра — из определённых участков желудка. Эти образцы помещаются в специальный раствор, затем обрабатываются в лаборатории, нарезаются на тончайшие срезы, окрашиваются и изучаются под микроскопом врачом-патологом.

Только под микроскопом можно достоверно определить, есть ли воспаление и какой оно природы — связанное с Helicobacter pylori, аутоиммунное, лекарственное или иное. Только микроскопия показывает, есть ли атрофия — уменьшение количества нормальных желез слизистой оболочки. Только микроскопия выявляет кишечную метаплазию — замещение желудочных клеток клетками кишечного типа. И только микроскопия позволяет обнаружить дисплазию — предраковые изменения клеточной структуры, которые невозможно увидеть невооружённым глазом.

Почему нужно брать несколько образцов, а не один? Потому что изменения в слизистой оболочке распределяются неравномерно. Helicobacter pylori может обильно колонизировать один участок и почти отсутствовать в другом. Атрофия может быть выражена в теле желудка и отсутствовать в антральном отделе. Метаплазия может быть очаговой — занимать лишь небольшие участки, между которыми слизистая выглядит нормально. Один случайно выбранный образец может пропустить именно тот участок, где находятся опасные изменения.

Существуют международные рекомендации — так называемая Сиднейская система (Sydney System), обновлённая в 2016 году, — которая определяет стандарты биопсии при гастроскопии. Согласно этим рекомендациям, для адекватной оценки слизистой оболочки желудка необходимо взять как минимум пять образцов: из антрального отдела (два), из угла желудка (один) и из тела желудка (два). Только при таком подходе можно с достаточной уверенностью оценить наличие и степень воспаления, атрофии и метаплазии. Если есть подозрение на опухоль или дисплазию, количество образцов может быть увеличено.

Клинический пример, демонстрирующий ценность биопсии: пациентка 55 лет, жалобы на тяжесть после еды. При гастроскопии — слизистая оболочка желудка выглядит почти нормальной, лишь с лёгким покраснением в антральном отделе. Эндоскопист мог бы ограничиться описанием «поверхностный гастрит» и не брать биопсию. Но по протоколу были взяты образцы из пяти участков. Результат гистологии: хронический активный гастрит с обильной колонизацией Helicobacter pylori, очаговая кишечная метаплазия в антральном отделе. То, что выглядело как «лёгкое покраснение», на самом деле было серьёзным изменением, требующим лечения и наблюдения.

Ещё один пример: пациент 60 лет, профилактическая гастроскопия. В теле желудка обнаружен небольшой плоский участок слизистой с изменённым рисунком — слегка бледнее окружающей ткани. Взята прицельная биопсия. Результат: дисплазия высокой степени. Пациенту выполнено эндоскопическое удаление изменённого участка (эндоскопическая резекция слизистой). При гистологическом исследовании удалённой ткани — ранняя аденокарцинома in situ, полностью удалённая в пределах здоровых тканей. Пациент излечен без открытой операции и химиотерапии. Если бы биопсия не была взята — опухоль могла бы расти годами, пока не достигла стадии, на которой лечение было бы значительно сложнее.

Исследование, опубликованное в «Gastrointestinal Endoscopy» в 2014 году, продемонстрировало, что использование протокола биопсии из пяти точек увеличивает выявление кишечной метаплазии на 35–40% по сравнению с биопсией из одной-двух точек. А исследование в «Gut» в 2015 году показало, что у пациентов с атрофическим гастритом правильный протокол биопсии позволяет выявить Helicobacter pylori в 90% случаев, тогда как при взятии одного образца из антрального отдела — лишь в 60–70%.

Биопсия также позволяет определить тип гастрита — аназотический, аутоиммунный, химический, инфекционный — что напрямую влияет на тактику лечения. Например, аутоиммунный гастрит поражает преимущественно тело желудка, тогда как гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, чаще начинается с антрального отдела. Без биопсии из разных отделов различить эти типы невозможно, а значит — невозможно выбрать правильное лечение.

Таким образом, биопсия — это не дополнение к гастроскопии, а её неотъемлемая часть. Без биопсии гастроскопия показывает лишь картину поверхности, а не истинное состояние ткани. И именно микроскопическое исследование даёт ответ на вопрос, который волнует больше всего: есть ли в слизистой оболочке изменения, которые могут привести к серьёзным последствиям.

Кому и когда нужна гастроскопия: показания и «красные флаги»

Гастроскопия не назначается автоматически всем, кто испытывает дискомфорт в животе. Врач принимает решение на основе жалоб, возраста, факторов риска и наличия тревожных признаков — так называемых «красных флагов». Если вам 25 лет и вы изредка чувствуете тяжесть после обильной еды, гастроскопия может и не понадобиться — достаточно консультации врача и, возможно, неинвазивного теста на Helicobacter pylori. Но если вам 55 лет и вы заметили, что появилась боль, которой раньше не было, или потеряли вес без видимой причины, — обследование необходимо.

«Красные флаги», при которых гастроскопия показана безотлагательно, включают ряд тревожных симптомов. Рвота с кровью или чёрный дегтеобразный стул (мелена) — признаки возможного кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Внезапная неспособность нормально глотать, ощущение, что пища застревает — признак возможной обструкции пищевода или кардии желудка. Необъяснимая потеря веса — симптом, который может указывать на опухоль. Внезапная, сильная боль в верхней части живота, особенно у людей старшего возраста. Анемия неясного происхождения, особенно у мужчин и женщин после менопаузы — может быть признаком скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Помимо «красных флагов», существуют ситуации, когда гастроскопия рекомендуется в плановом порядке. Возраст старше 50–55 лет при наличии жалоб со стороны верхних отделов ЖКТ, особенно если они новые или изменили характер. Семейный анамнез рака желудка у близких родственников. Длительный приём нестероидных противовоспинных препаратов, особенно в сочетании с возрастом старше 65 лет. Ранее выявленные атрофический гастрит, кишечная метаплазия или дисплазия — для регулярного контроля. Аутоиммунные заболевания, особенно аутоиммунный тиреоидит, при которых риск сопутствующего аутоиммунного гастрита повышен.

Исследование, опубликованное в «Gut» в 2019 году, показало, что скрининговая гастроскопия у лиц старше 40 лет в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка снижает смертность от этого заболевания на 40–57%. В Японии и Южной Корее, где рак желудка особенно распространён, национальные программы скрининга включают гастроскопию для всех старше 40 лет — и это привело к dramaticальному снижению смертности за счёт раннего выявления опухолей на стадии, когда они ещё излечимы.

Но даже при отсутствии «красных флагов» и факторов риска, гастроскопия может быть полезна, если симптомы существенно влияют на качество жизни или не поддаются лечению. Например, если вы несколько месяцев принимаете препараты от изжоги или тяжести после еды, а улучшения нет, — стоит обсудить с врачом необходимость обследования. Иногда гастроскопия позволяет обнаружить причину, которая не была очевидна клинически — например, эзофагит, язву, полип или опухоль.

Клинический пример: пациент 48 лет, в течение года жалуется на изжогу и чувство тяжести после еды. Принимает безрецептурные антациды и ингибиторы протонной помпы, которые временно помогают. Врач назначает гастроскопию. Результат: язва двенадцатиперстной кишки диаметром 8 мм, тест на Helicobacter pylori из биоптата — положительный. После курса эрадикации язва заживает, симптомы полностью исчезают. Без гастроскопии пациент мог бы годами «гасить» симптомы лекарствами, не зная, что причина — излечимая инфекция.

Как подготовиться и чего ожидать: развеиваем страхи

Многие отказываются от гастроскопии из-за страха перед процедурой. Этот страх понятен: само описание — «проглатывание зонда» — звучит неприятно. Но современная гастроскопия сильно отличается от того, что представляли себе наши родители или даже то, что было стандартом 15–20 лет назад.

Подготовка к гастроскопии проста. Последний приём пищи — не позднее чем за 6–8 часов до процедуры. Пить воду можно до 2–3 часов до исследования. Если вы принимаете лекарства, обсудите с врачом, нужно ли их отменить — особенно препараты, снижающие свёртываемость крови (антиагреганты, антикоагулянты), но отменять их самостоятельно нельзя.

Сама процедура длится обычно 5–10 минут. Пациент лежит на левом боку. В рот вставляется специальный загубник, через который проводится эндоскоп. Врач постепенно продвигает эндоскоп по пищеводу в желудок и двенадцатиперстную кишку, осматривая слизистую оболочку на всём протяжении. При необходимости берётся биопсия — это безболезненно, так как в слизистой оболочке нет болевых рецепторов.

Главный источник дискомфорта при гастроскопии — рвотный рефлекс, который возникает при раздражении задней стенки глотки эндоскопом. У разных людей он выражен по-разному: у некоторых процедура проходит легко, у других — вызывает сильный дискомфорт. Для уменьшения рвотного рефлекса могут использоваться местные анестетики (спрей с лидокаином на корень языка) и седация.

Седация — это медикаментозное расслабление, при котором пациент находится в состоянии поверхностного сна. Вводится препарат (чаще всего пропофол или мидазолам), который вызывает лёгкую сонливость и расслабление. Пациент не чувствует боли и дискомфорта, не помнит процедуру, а после пробуждения — чувствует себя отдохнувшим. Седация делает гастроскопию комфортной и позволяет провести более тщательное обследование, особенно если нужно взять несколько биоптатов. В большинстве современных клиник гастроскопия проводится именно под седацией — это стандарт в развитых странах.

В исследовании, опубликованном в «Endoscopy» в 2017 году, было показано, что использование седации при гастроскопии повышает удовлетворённость пациентов на 60–70%, улучшает качество исследования за счёт снижения рвотного рефлекса и позволяет врачу провести более тщательный осмотр и прицельную биопсию. Частота выявления ранних опухолей при гастроскопии под седацией выше на 20–30% по сравнению с исследованием без седации, что связано с возможностью более детального осмотра слизистой.

Альтернативный вариант — трансназальная гастроскопия, при которой эндоскоп вводится через нос, а не через рот. Тонкий эндоскоп (диаметр 5–6 мм) проходит через носовой ход, минуя корень языка и значительно снижая рвотный рефлекс. Этот метод подходит не всем (зависит от анатомии носовых ходов), но для многих пациентов — особенно тех, у кого выражен рвотный рефлекс, — это комфортный вариант. Трансназальная гастроскопия позволяет пациенту разговаривать во время процедуры и легче её переносить.

Капсульная эндоскопия — ещё один метод, при котором пациент проглатывает капсулу с камерой, которая делает снимки на всём протяжении пищеварительного тракта. Однако для исследования желудка этот метод значительно уступает обычной гастроскопии: капсула движется пассивно, нельзя остановить её, повернуть, приблизить к интересующему участку, взять биопсию. По данным исследования в «Gastrointestinal Endoscopy» в 2016 году, чувствительность капсульной эндоскопии для выявления патологий желудка составляет лишь 50–70% по сравнению с обычной гастроскопией. Поэтому капсульная эндоскопия не заменяет гастроскопию, а используется в основном для исследования тонкой кишки, которая труднодоступна для обычного эндоскопа.

Что может показать гастроскопия: от нормы до опухоли

Результат гастроскопии с биопсией может быть самым разным — от полного отсутствия патологии до выявления серьёзных заболеваний. Рассмотрим основные варианты, с которыми вы можете столкнуться.

Норма — слизистая оболочка пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки без видимых изменений, биопсия (если взята) — без признаков воспаления, атрофии или метаплазии. Это не означает, что у вас не может быть функциональных нарушений — функциональная диспепсия, ГЭРБ на ранней стадии могут существовать без видимых изменений при гастроскопии.

Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка, подтверждённое гистологически. Визуально может выглядеть как покраснение, отёк, зернистость — но, как уже говорилось, визуальная оценка не заменяет биопсию. Гистологическое заключение должно включать тип гастрита (ассоциированный с Helicobacter pylori, аутоиммунный, химический и др.), степень воспаления, наличие и выраженность атрофии, наличие кишечной метаплазии и её тип.

Эрозии — поверхностные дефекты слизистой оболочки, не проникающие глубже мышечной пластинки. Могут быть связаны с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов, Helicobacter pylori, стрессом, алкоголем. Эрозии, как правило, заживают без следа при устранении причины.

Язва — более глубокий дефект, проникающий в подслизистый слой и глубже. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего ассоциированы с Helicobacter pylori (до 80–90% случаев) или приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов. При обнаружении язвы биопсия обязательна — особенно при язве желудка, чтобы исключить злокачественную природу. «Злокачественная язва» — это опухоль, которая выглядит как язва, и различить их можно только гистологически.

Клинический пример: пациент 62 лет, гастроскопия по поводу боли в подложечной области. В теле желудка обнаружена язва диаметром 2 см с неровными краями. Внешний вид подозрителен, но не однозначен. Взята биопсия из краёв и дна язвы — четыре образца. Результат гистологии: аденокарцинома желудка. Пациент направлен на хирургическое лечение. Если бы биопсия не была взята и язву лечили бы консервативно, было бы потеряно драгоценное время.

Полипы — выросты слизистой оболочки. Большинство полипов желудка доброкачественные, но некоторые типы (аденоматозные полипы) имеют повышенный риск злокачественной трансформации. При обнаружении полипа размером более 5 мм его обычно удаляют (полипэктомия) и отправляют на гистологическое исследование. Гиперпластические полипы, напротив, редко малигнизируются, но могут быть признаком сопутствующего хронического гастрита.

Опухоль — может выглядеть как приподнятое образование, язва с неровными краями, утолщение складки слизистой. При подозрении на опухоль биопсия берётся обязательно, из нескольких участков. Однако важно понимать: гистология подтверждает или опровергает диагноз, но не определяет стадию. Для определения распространённости опухоли (стадии) используются другие методы — компьютерная томография, эндосонография.

Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, чаще всего связанное с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Степень эзофагита оценивается визуально по классификации Лос-Анджелеса (от A до D). При тяжёлых формах (C, D) может потребоваться биопсия для исключения пищевода Барретта — состояния, при котором плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим, что повышает риск аденокарциномы пищевода.

После гастроскопии: как читать заключение и что делать дальше

После гастроскопии вы получаете протокол исследования — описание того, что врач видел, и, если биопсия была взята, гистологическое заключение, которое приходит через несколько дней (обычно 5–14 дней, в зависимости от лаборатории). Важно уметь ориентироваться в этих документах, чтобы понимать, что именно было найдено и что это значит.

Протокол гастроскопии содержит описание каждого отдела — пищевода, желудка (кардиальный отдел, тело, антральный отдел, привратник) и двенадцатиперстной кишки. Врач описывает слизистую: цвет, рельеф, сосудистый рисунок, наличие эрозий, язв, полипов, опухолей, крови, инородных тел. Описание «слизистая оболочка розовая, гладкая, блестящая» — это норма. «Гиперемия» (покраснение), «отёк», «зернистость» — признаки, которые могут указывать на воспаление, но не доказывают его. «Эрозия», «язва», «полип», «опухоль» — конкретные находки, требующие дальнейшей тактики.

Гистологическое заключение — более важный документ. Оно содержит информацию о типе ткани, наличии и выраженности воспаления, атрофии, метаплазии, дисплазии, опухолевых клеток. Ключевые термины, на которые стоит обратить внимание:

«Хронический гастрит» — воспаление слизистой оболочки, длящееся длительное время. Указывается степень активности (активный/неактивный), что отражает наличие или отсутствие нейтрофилов — признака текущего воспаления.

«Helicobacter pylori» — бактерия может быть выявлена при гистологии с помощью специальных окрасок. Указывается степень обсеменённости (слабая, умеренная, выраженная).

«Атрофия» — уменьшение количества нормальных желез слизистой оболочки. Указывается степень (слабая, умеренная, выраженная) и локализация (антральный отдел, тело желудка). Чем выраженнее атрофия, тем выше риск дальнейших изменений.

«Кишечная метаплазия» — замещение клеток желудка клетками кишечного типа. Указывается тип: полная (зрелая) или неполная (незрелая). Неполная метаплазия ассоциирована с более высоким риском прогрессии к дисплазии и раку.

«Дисплазия» — аномальные изменения клеток, считающиеся предраковыми. Указывается степень: низкой или высокой. Дисплазия высокой степени требует немедленного решения — эндоскопического удаления или хирургического лечения.

Клинический пример: пациент 57 лет получает гистологическое заключение: «Хронический активный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori. Атрофия умеренная. Кишечная метаплазия неполная, очаговая. Дисплазии не выявлено». Что это значит? Воспаление есть и оно активное, бактерия присутствует. Атрофия умеренная — железы частично утрачены. Метаплазия есть, но очаговая и без дисплазии. Тактика: эрадикация Helicobacter pylori, контрольная гастроскопия с биопсией через 1–2 года. Если после эрадикации воспаление прекратится, прогрессия может замедлиться или остановиться.

Ещё один пример: пациент 60 лет, гистология: «Дисплазия высокой степени в биоптатах из тела желудка». Тактика: повторная гастроскопия с прицельной биопсией, хромоэндоскопией и увеличением, при подтверждении — эндоскопическая резекция слизистой. Это не приговор, а возможность удалить изменённую ткань до того, как она станет инвазивным раком.

Вместо заключения

Проверить желудок правильно — это не просто «пройти гастроскопию». Это сделать её с биопсией, по правильному протоколу, в условиях, которые позволяют врачу провести тщательный осмотр, — желательно под седацией, особенно если планируется взятие нескольких биоптатов. Это получить не только описание того, что врач увидел глазом, но и гистологическое заключение, которое показывает реальное состояние ткани под микроскопом. И это правильно интерпретировать результаты — не пугаясь слова «гастрит» и не успокаиваясь на слове «норма», если биопсия не была взята.

Если вам предстоит гастроскопия — не бойтесь. Современные методы седации делают процедуру комфортной и безболезненной. Если вы относитесь к группе риска — у вас есть жалобы, семейный анамнез, факторы риска — не откладывайте обследование. Если вы уже прошли гастроскопию, но без биопсии, и у вас есть вопросы или сомнения — обсудите с врачом, нужно ли повторить исследование с забором образцов ткани.

И помните: гастроскопия с биопсией — это не «страшное обследование», а один из самых точных и надёжных способов узнать, что реально происходит с вашим желудком. Не с тем, что вы чувствуете, и не с тем, что «показало УЗИ», а с тем, что есть на самом деле — на клеточном уровне. Именно там, на клеточном уровне, начинается всё — и воспаление, и атрофия, и метаплазия, и рак. И именно там, если посмотреть вовремя, можно найти то, что ещё можно остановить.