Ситуация знакома почти каждому. Голова начинает болеть — не сильно, но настойчиво. Вы достаёте тонометр, накладываете манжету, нажимаете кнопку — и через полминуты на экране загораются цифры, которые вам не нравятся. 160 на 95. Или 155 на 100. Первая мысль: «Вот оно, давление поднялось, поэтому голова и заболела». Вторая мысль: «Нужно срочно снизить». Третья — рука тянется к аптечке, к привычной таблетке, которую вы рассасываете под язык, чтобы быстро увидеть на экране цифры поприятнее.

Стоп. Именно в эту минуту — между второй и третьей мыслью — и происходит большинство ошибок, которые в медицинской практике приводят к ненужным осложнениям, падениям, травмам, госпитализациям. Не потому, что вы невнимательны к себе, а потому, что никто никогда не объяснил вам простой, последовательный алгоритм действий. Вместо алгоритма вам давали правило: «болит голова — измерь давление — прими таблетку». Это правило работает примерно так же, как совет «почувствовал недомогание — выпей антибиотик». Иногда помогает, иногда вредит, а чаще — просто не лечит то, что нужно.

Между тем, за последние десятилетия накоплено достаточно данных, чтобы составить чёткий, понятный и безопасный алгоритм. Он основан на трёх вещах: правильном измерении давления, понимании того, какая связь существует между головной болью и давлением (и какая — не существует), и умении отличить ситуацию, с которой можно справиться дома, от той, где нужна скорая помощь. Давайте разберём каждый шаг подробно — с физиологией, данными исследований и клиническими примерами — чтобы в следующий раз, когда голова заболит, а тонометр покажет высокие цифры, вы знали, что делать, а чего не делать.

Шаг первый: измерить давление правильно — или не делать выводов

Первое, что нужно сделать, — не хвататься за таблетки, а измерить давление заново. Правильно. Потому что первое измерение на пике боли и тревоги почти всегда показывает более высокие цифры, чем есть на самом деле.

Почему так происходит? Когда у вас болит голова, вы напрягены. Боль активирует симпатическую нервную систему — тот отдел вегетативной нервной системы, который отвечает за реакцию «бей или беги». Сердце начинает работать интенсивнее, сосуды сужаются, в кровь выбрасываются адреналин и норадреналин. Давление временно повышается. Добавьте к этому тревогу от самих цифр на экране — и вы получите ещё несколько лишних единиц. Исследования показывают, что боль может повышать систолическое давление на 15–25 мм рт. ст., а диастолическое — на 8–12. В исследовании, опубликованном в журнале Pain, у 80 здоровых добровольцев электрическая болевая стимуляция повышала систолическое давление в среднем на 12 мм рт. ст. После прекращения боли давление возвращалось к исходным значениям в течение нескольких минут.

Но и это ещё не всё. Многие люди измеряют давление так, что полученные цифры не имеют отношения к реальному давлению. Они ставят манжету на рукав свитера, сидят на краю кровати со свёрнутыми ногами, держат руку на весу, разговаривают по телефону во время измерения, измеряют сразу после того, как быстро прошли из кухни в комнату. Каждое из этих нарушений добавляет несколько единиц. Полный мочевой пузырь повышает давление до 10–15 мм рт. ст. Кофе или сигарета за полчаса до измерения — ещё несколько единиц. Скрещенные ноги — 6–10. Рука на весу вместо опоры — до 10. Разговор во время измерения — до 10. Слишком узкая манжета — 5–10. Измерение сразу после ходьбы — 15–20. Сложите всё это, и при нарушении нескольких правил прибор может показать 160 на 95, в то время как ваше истинное давление — 135 на 85.

Поэтому правильный алгоритм измерения выглядит так. Сначала сходите в туалет и освободите мочевой пузырь. Затем сядьте на стул со спинкой, обопритесь на спинку, поставьте ноги на пол, не скрещивая. Освободите руку от одежды — не закатывайте рукав, а снимите его, чтобы манжета прилегала к голой коже. Положите руку на стол так, чтобы середина манжеты находилась на уровне сердца. Посидите спокойно пять минут в тишине — без телефона, без разговоров, без телевизора. После этого измерьте давление трижды с интервалом в одну-две минуты. За истинное значение принимается среднее второго и третьего измерения. Первое обычно выше из-за реакции сосудов на сжатие манжетой.

Если вы измеряете впервые, измерьте на обеих руках. Разница до 10 мм рт. ст. считается нормальной. Если разница стабильно превышает 15 единиц — это повод обратиться к врачу: возможна патология сосудов. В дальнейшем ориентируйтесь на ту руку, где давление было выше.

Запястные тонометры людям старше 40–45 лет использовать не рекомендуется: сосуды на запястье теряют эластичность быстрее, чем на плече, и прибор начинает существенно ошибаться. Для домашнего использования подходят только плечевые автоматические тонометры. Полуавтоматические — где воздух накачивается вручную, а спускается автоматически — тоже допустимы, но требуют правильной техники накачки.

Клинический пример. Пациентка 50 лет, гипертония первой степени, принимает лозартан. Во время приступа головной боли измерила давление, сидя на кровати, скрестив ноги, в толстом свитере, сразу после того как быстро поднялась по лестнице. Результат — 175 на 105. Пациентка в панике рассасывает каптоприл. Через 30 минут — 100 на 55, слабость, головокружение. Если бы она измерила правильно — посидела пять минут, освободила руку, поставила ноги на пол — давление, скорее всего, оказалось бы около 145 на 90. А головная боль была головной болью напряжения, вызванной мышечным спазмом шеи после долгой работы за компьютером. Ибупрофен и отдых решили бы проблему за час.

Шаг второй: оценить цифры — какие из них действительно опасны, а какие просто непривычные

После того как вы измерили давление правильно и получили результат, нужно понять: с чем вы имеете дело. Не все высокие цифры одинаково опасны, и не все требуют немедленных действий.

Европейское общество кардиологов и Российское кардиологическое общество используют следующую классификацию артериального давления. Оптимальное — ниже 120 на 80. Нормальное — 120–129 на 80–84. Высокое нормальное — 130–139 на 85–89. Артериальная гипертензия первой степени — 140–159 на 90–99. Второй степени — 160–179 на 100–109. Третьей степени — 180 и выше на 110 и выше. Изолированная систолическая гипертензия — систолическое 140 и выше при диастолическом ниже 90.

Но эти цифры — ориентир для врача, а не инструкция для домашней самодиагностики. Важно понимать: уровни давления — это не пороги, за которыми что-то «щёлкает». 139 на 89 и 141 на 91 — практически одно и то же, даже если одно называется «высокое нормальное», а другое — «гипертензия первой степени». Разница в один миллиметр не меняет клиническую картину. Лечебные решения принимаются не по одному измерению, а по картине в целом: среднему давлению за несколько дней, наличию факторов риска, состоянию органов-мишеней.

Теперь главное: что говорят исследования о связи между давлением и головной болью? Обычная хроническая гипертония — 150 на 90, 160 на 95 — в большинстве случаев головную боль не вызывает. В норвежском исследовании HUNT, охватившем более 22 тысяч человек, люди с систолическим давлением 150 и выше имели на 30% меньший риск головной боли, чем люди с давлением ниже 140. Обратная зависимость: чем выше давление, тем реже болит голова. В исследовании, опубликованном в Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, учёные выполнили суточное мониторирование давления пациентам с головной болью. Значения давления, зарегистрированные во время приступа головной боли и в часы до и после приступа, не отличались друг от друга. У пациентов с умеренной гипертензией нет связи между возникновением головной боли и изменением давления.

В Международной классификации головных болей 3-го пересмотра для диагностики головной боли, непосредственно вызванной резким повышением давления, используются чёткие критерии. Давление должно повыситься до 180 на 120 и выше. Это должно быть внезапное, резкое повышение, а не хроническое состояние. Головная боль и повышение давления должны возникать одновременно. Боль двусторонняя, пульсирующая, усиливается при физической активности. После нормализации давления головная боль должна пройти в течение 24 часов.

Российские исследователи под руководством невролога В. А. Парфенова изучали головную боль у пациентов с артериальной гипертонией и пришли к выводу: большинство жалоб на головную боль у пациентов с гипертонией обусловлено не самим повышением давления, а сосуществующими первичными головными болями — головной болью напряжения (57–85% случаев) и мигренью (15–30%). У всех обследованных пациентов с гипертонией и головной болью были выявлены тревожные и/или депрессивные нарушения.

Что это значит для вас? Если давление повышено умеренно — 150–160 на 90–100 — а головная боль знакомая, привычная, без новых необычных симптомов, с наибольшей вероятностью боль вызвана не давлением, а одной из первичных головных болей. Давление повысилось вторично — в ответ на боль, тревогу и стрессовую реакцию. Это, по всей видимости, самый частый сценарий из всех возможных. Лечить в этом случае нужно головную боль, а не давление.

Если же давление 180 на 120 и выше — это уже другая ситуация. Такие цифры требуют внимания, но и здесь дальнейшие действия определяются не только цифрами, а состоянием человека. Если самочувствие относительно стабильное и нет новых тревожных симптомов — свяжитесь с врачом без промедления. Если есть симптомы, о которых мы поговорим дальше — вызывайте скорую.

Клинический пример. Пациент 47 лет, мигрень без ауры с юности. Давление в норме — 120 на 75. Во время приступа мигрени измеряет давление — 150 на 95. Пугается, принимает каптоприл. Давление падает до 100 на 60 — слабость, головокружение. Мигрень не лечена, длится 8 часов вместо возможных 2. После приступа давление самопроизвольно вернулось к 120 на 75 — без каптоприла. Если бы пациент принял триптан в начале приступа и не трогал давление, всё закончилось бы за пару часов. Давление 150 на 95 было временной реакцией на боль — не причиной, а следствием.

Шаг третий: проверить наличие «красных флагов» — симптомов, при которых нужна скорая

Это самый важный шаг во всём алгоритме. Прежде чем что-либо принимать, нужно проверить, нет ли у вас симптомов, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью. В неврологии такие симптомы называются «красными флагами» — они сигналят о том, что головная боль может быть проявлением серьёзного заболевания, а не обычной мигренью или головной болью напряжения.

Первый и самый грозный красный флаг — «громоподобная» головная боль. Это боль, которая достигает максимальной интенсивности в течение одной минуты — то есть вы можете точно сказать: «В эту секунду я чувствовал себя нормально, а в следующую — голова раскололась так, как никогда в жизни». Такая боль требует немедленного вызова скорой помощи, независимо от давления. Она может быть признаком субарахноидального кровоизлияния — разрыва аневризмы сосуда мозга. Около 30% пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием умирают в первые сутки. Из выживших около трети остаются с выраженной неврологической инвалидностью. Раннее обращение за помощью может спасти жизнь.

Второй красный флаг — неврологические симптомы, которых раньше никогда не было. Слабость или онемение конечностей, особенно с одной стороны тела. Нарушение речи — трудно подобрать слова, речь невнятная, или вы понимаете, что говорит собеседник, но не можете ответить. Перекос лица — угол рта опущен, одна сторона лица не двигается. Нарушение зрения — двоение, выпадение полей зрения, внезапная потеря зрения на один или оба глаза. Спутанность сознания — вы не можете вспомнить, какой сегодня день, где вы находитесь, путаете имена близких. Судороги. Любой из этих симптомов на фоне головной боли — повод немедленно вызвать скорую, а не измерять давление и принимать таблетки.

Третий красный флаг — сочетание головной боли с симптомами поражения сердца или крупных сосудов. Боль в груди, давящая, сжимающая, отдающая в левую руку, челюсть или спину. Выраженная одышка — не хватает воздуха в покое. Внезапная сильная боль в спине, между лопатками или в пояснице — может быть признаком расслоения аорты. Всё это — повод для экстренного вызова.

Четвёртый красный флаг — головная боль, которая принципиально отличается от привычных. Если у вас обычно болит голова так, а сегодня — по-другому: необычно сильно, необычно расположена, сопровождается симптомами, которых раньше никогда не было, не проходит после приёма привычных обезболивающих — это повод обратиться к врачу, даже если давление не выше 150 на 90. «Новая» головная боль — всегда требует внимания, потому что может быть проявлением заболевания, которое не связано с вашим привычным давлением.

Пятый красный флаг — повторная рвота, не приносящая облегчения, особенно если она сопровождается нарастающей головной болью и нарушением сознания. Это может быть признаком повышения внутричерепного давления, внутричерепного кровоизлияния или менингита.

Особое внимание — беременности и первым неделям после родов. Сильная или упорная головная боль на фоне повышенного давления, особенно после 20-й недели беременности, особенно вместе с нарушением зрения, болью в верхней части живота, тошнотой или внезапным ухудшением самочувствия — может быть признаком преэклампсии. Это осложнение, при котором давление превышает 140 на 90, в моче появляется белок, а при тяжёлой форме давление достигает 160 на 110 и выше. Риск инсульта при тяжёлой преэклампсии возрастает многократно. Эклампсия — развитие судорог на фоне преэклампсии — угрожает жизни матери и плода. Здесь домашние наблюдения заканчиваются — нужна срочная медицинская помощь. При давлении около 180 на 120 и выше в сочетании с такими симптомами нужно немедленно вызвать неотложную помощь — и не пытаться резко снижать давление домашними средствами. Скорость и степень снижения давления при остром состоянии определяют врачи после осмотра.

Клинический пример. Пациент 62 лет, известная гипертония, привычные головные боли напряжения. Внезапно почувствовал головную боль, «как удар по голове», максимальная интенсивность за несколько секунд. Давление — 210 на 130. Пациент хотел принять каптоприл, но жена вызвала скорую. В стационаре — субарахноидальное кровоизлияние. Срочная операция — клипирование аневризмы. Пациент выжил, восстановление заняло несколько месяцев. Если бы он принял каптоприл и лёг «подождать», пока давление снизится, время было бы упущено. Громоподобная головная боль — это не «опять давление», это сигнал, который нельзя игнорировать.

Шаг четвёртый: если красных флагов нет — лечить боль, а не тонометр

Если вы проверили себя по красным флагам и убедились, что их нет — головная боль знакомая, привычная, без новых неврологических симптомов, без боли в груди, без спутанности сознания, без «громоподобного» начала, — можно переходить к лечению. И здесь главное правило: лечите то, что болит, а не то, что показывает прибор.

Если у вас диагностирована мигрень и врач согласовал с вами план действий — воспользуйтесь им в начале приступа, не ждите несколько часов, пока воображаемое давление «согласится» снизиться. Специфическое лечение мигрени — триптаны (суматриптан, элетриптан, золмитриптан и другие) — принимается в начале приступа и блокирует каскад нейроваскулярных реакций. Триптаны могут вызывать лёгкое повышение давления за счёт сосудосуживающего эффекта, но это повышение клинически незначимо для большинства пациентов. Однако триптаны противопоказаны пациентам с неконтролируемой гипертонией, ишемической болезнью сердца и перенесённым инфарктом — поэтому перед их назначением врач оценивает сердечно-сосудистый риск. Если триптаны вам не подходят, врач может рекомендовать НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, например, ибупрофен или напроксен.

Если это головная боль напряжения — двусторонняя, сжимающая, давящая, обычно умеренной интенсивности, не усиливается при физической активности, не сопровождается тошнотой или рвотой — примите ибупрофен или парацетамол. Расслабьте мышцы шеи и плеч: лёгкий самомассаж, тёплый душ, мягкие движения головой. Отдохните в тишине, приглушите свет. Головная боль напряжения часто возникает на фоне стресса, усталости, длительного сидения за компьютером — и проходит после отдыха. Если головные боли напряжения повторяются чаще двух раз в неделю, нужно обсудить с неврологом профилактическое лечение.

Что делать с давлением? Принимайте антигипертензивные препараты по обычной схеме, назначенной врачом. Не добавляйте внеплановую таблетку ради того, чтобы немедленно увидеть на экране красивое число. Если вы принимаете препараты регулярно и давление всё равно повышается на фоне боли — это, скорее всего, временная реакция, которая пройдёт, когда боль утихнет. Если вы принимаете препараты нерегулярно — «когда чувствую, тогда пью» — то сейчас самое время вернуться к регулярному приёму, но не с экстренной дозы, а с обычной.

Почему нельзя добавлять короткодействующие препараты — каптоприл, моксонидин, нифедипин — для экстренного снижения давления при головной боли? Потому что эти препараты снижают давление быстро и непредсказуемо. Через 30–40 минут давление может упасть на 30–50 единиц — а для организма, особенно у пожилого человека или человека с атеросклерозом, это удар. В исследовании, опубликованном в журнале Hypertension, было показано, что резкое снижение артериального давления у пожилых пациентов с атеросклерозом увеличивает риск нарушения мозгового кровообращения. У пациентов старше 70 лет снижение систолического давления более чем на 30 мм рт. ст. за один час сопровождалось достоверным увеличением риска транзиторных ишемических атак и инсультов. Ауторегуляция мозгового кровообращения у пожилых людей сужена: сосуды мозга не могут достаточно быстро расшириться, чтобы компенсировать падение давления, и кровоток ухудшается.

Клинический пример. Пациентка 68 лет, гипертония второй степени, принимает фиксированную комбинацию периндоприла и амлодипина. Обычное давление — 135 на 80. Во время приступа головной боли напряжения видит 170 на 95. Пугается, рассасывает каптоприл 25 мг. Через 40 минут давление — 100 на 55. Пациентка встаёт с кровати, падает, ударяется головой. В стационаре — закрытая черепно-мозговая травма, субдуральная гематома. Головная боль напряжения, которая могла быть снята ибупрофеном и отдыхом, обернулась тяжёлой травмой из-за резкого снижения давления.

После того как боль уменьшилась и вы успокоились, измерьте давление снова. Если оно вернулось к обычным значениям — это ещё один аргумент в пользу того, что повышение было временной реакцией на боль и стресс. Если давление остаётся повышенным и в спокойном состоянии — запишите результаты и обсудите с врачом. Возможно, схему лечения гипертонии нужно пересмотреть. Но решение об изменении схемы принимает врач, а не показания тонометра на пике боли.

Шаг пятый: вести дневник — чтобы врач видел картину, а не отдельные кадры

Один из самых полезных шагов, который вы можете сделать для своего давления и своей головной боли — начать вести дневник. Не дневник «когда плохо», а систематический дневник регулярных измерений.

Европейское общество кардиологов и Российское кардиологическое общество рекомендуют следующий протокол домашнего измерения давления. Измерение проводится два раза в день — утром, через час после пробуждения, до приёма лекарств и еды, и вечером, перед сном. Каждый раз делается два-три измерения с интервалом в одну-две минуты; за результат принимается среднее второго и третьего. Рекомендуется вести дневник в течение как минимум семи дней — это даёт врачу достаточно данных для оценки.

Почему это важно? Потому что врач, который видит только хаотичные записи «когда плохо», не может понять, что происходит. Он видит: то 150 на 90, то 120 на 75, то 165 на 100 — и не может определить, лабильная ли это гипертония, реакция на стресс, или плохо подобранная схема лечения. Систематический дневник показывает среднее давление за неделю — и именно это среднее, а не отдельные пиковые значения, определяет тактику лечения.

Кроме того, дневник давления помогает выявить два важных феномена. Синдром «белого халата» — давление повышается только на приёме у врача, а дома нормальное. Маскированная гипертензия — в кабинете врача давление нормальное, а дома повышенное. Оба эти феномена невозможно обнаружить без домашнего мониторирования. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — портативный прибор, который автоматически измеряет давление каждые 15–30 минут в течение 24 часов — помогает врачу получить наиболее полную картину. Если врач предлагает СМАД — соглашайтесь: это исследование покажет, как ведёт себя давление в реальной жизни, без искажений.

Клинический пример. Пациент 62 лет, гипертония второй степени, принимает два препарата. Измеряет давление только при недомогании. На приёме врач просит вести дневник. Оказалось, что в дни, когда пациент «чувствует себя хорошо», давление составляет 165–175 на 95–105. В дни, когда «голова тяжёлая», давление 130–140 на 80–85. Пациент был уверен, что тяжесть в голове означает высокое давление, а на самом деле головная боль была обусловлена мышечным напряжением шеи и возникала как раз в дни, когда давление было ниже. В результате пациент недополучал лечение в те дни, когда оно было нужнее всего. После перехода на регулярный приём препаратов давление стабилизировалось, головные боли стали реже.

Подводя итоги: алгоритм в одной фразе

Если у вас болит голова, а тонометр показывает высокие цифры, алгоритм действий можно свести к нескольким шагам. Измерьте давление правильно — в покое, после пяти минут отдыха, по протоколу. Проверьте, нет ли красных флагов — «громоподобной» боли, неврологических симптомов, боли в груди, спутанности сознания, повторной рвоты. Если красные флаги есть — немедленно вызывайте скорую. Если их нет — лечите головную боль тем, что для неё предназначено: триптаны при мигрени, ибупрофен или парацетамол при головной боли напряжения. Антигипертензивные препараты принимайте по обычной схеме, не добавляйте внеплановых таблеток. После того как боль прошла, измерьте давление снова — если оно вернулось к норме, повышение было реакцией на боль. Ведите дневник давления и показывайте его врачу.

Три сценария, которые могут разворачиваться, когда вы видите одновременно головную боль и повышенное давление, сводятся к простому правилу. Давление ниже 180 на 120 редко вызывает головную боль. Боль почти всегда временно повышает давление. А если и боль, и давление возникли внезапно и сопровождаются другими симптомами — это может быть проявление одной общей причины, и тогда нужна скорая помощь.

Тонометр — прибор полезный, точный и дисциплинированный, но он не врач, не невролог и не следователь. Он показывает два числа, а что с ними делать — снижать давление, принимать триптан, вызывать скорую или просто отдохнуть — зависит от ситуации. И в этом вам помогает не прибор, а знание, спокойствие и врач, к которому стоит обратиться, если голова болит чаще, чем изредка, или если боль изменила свой характер. Потому что здоровье — это не цифры на экране, а понимание того, что за этими цифрами стоит. И теперь, когда вы знаете алгоритм, у вас есть это понимание — а значит, в следующий раз, когда голова заболит, а тонометр покажет высокие цифры, вы не растеряетесь и не наделаете ошибок. Вы сделаете то, что действительно нужно — а не то, что подсказывает паника.