Вы наверняка бывали в этой ситуации. Болит голова. Вы достаёте тонометр, видите 160 на 95 — и для вас всё становится ясно. Давление поднялось, поэтому заболела голова. Нужно снизить цифры, и боль пройдёт. Вы принимаете таблетку, ложитесь, и через час действительно становится легче. Вывод закрепляется: головная боль была вызвана давлением.

Но давайте остановимся и зададим себе один вопрос, который почти никто не задаёт: кто начал первым?

Тонометр появился в конце истории. Вы не измеряли давление до того, как заболела голова. Вы не знаете, что было в самом начале. Может быть, давление действительно поднялось первым и вызвало боль. Может быть, сначала возникла боль, а давление поднялось в ответ на неё. А может быть, и боль, и высокие цифры — два проявления одной общей причины, о которой вы пока даже не подозреваете. Без наблюдения во времени, без врача и без обследования ни один из этих вариантов нельзя подтвердить с уверенностью. Но знание этих трёх сценариев может уберечь вас от ошибок, которые в медицинской практике встречаются ежедневно: лишние таблетки, резкое снижение давления, упущенное время, неправильный диагноз.

Давайте разберём каждый сценарий подробно — с физиологией, данными исследований и клиническими примерами — чтобы вы могли определить, какой из них ваш.

Сценарий первый: давление действительно первым поднялось и вызвало головную боль

Это сценарий, в который почти все верят, но который на самом деле встречается реже всего. Обычная хроническая гипертония — те самые 150 на 90 или 160 на 95, с которыми человек может жить годами — в большинстве случаев головную боль не вызывает. Это подтверждено крупными исследованиями. Но давление иногда действительно становится причиной боли — и происходит это в специфических обстоятельствах.

В Международной классификации головных болей 3-го пересмотра выделен отдельный раздел, посвящённый головным болям, связанным с артериальной гипертензией. Для диагностики головной боли, непосредственно вызванной пароксизмальным — внезапным — повышением давления, используются чёткие критерии. Давление должно повыситься до 180 на 120 мм рт. ст. и выше. Это должно быть именно резкое, внезапное повышение, а не хроническое состояние. Головная боль и повышение давления должны возникать одновременно. Боль, как правило, двусторонняя, пульсирующая, усиливается при физической активности. После нормализации давления головная боль должна пройти в течение 24 часов. Если этого не происходит — связь не подтверждается и нужно искать другую причину.

Почему именно 180 на 120, а не 150 на 95? Потому что у здорового сосудистого русла есть система ауторегуляции мозгового кровообращения. При повышении давления сосуды мозга сужаются, при снижении — расширяются, и кровоток остаётся стабильным в широком диапазоне давлений. Эта система работает в пределах примерно от 60 до 150 мм рт. ст. среднего артериального давления. Когда давление поднимается выше верхнего предела ауторегуляции, сосуды не могут сузиться достаточно, кровоток резко возрастает, появляется отёк мозговой ткани — и возникает боль. Но чтобы пробить этот предел, нужно действительно значительное, резкое повышение.

Главный признак этого сценария: если головная боль действительно связана с опасным повышением давления, она, как правило, не приходит одна. Вместе с ней появляются другие признаки того, что страдает мозг, сердце или другие органы. При резком подъёме давления мозг иногда перестаёт справляться с регуляцией кровообращения — возникает гипертензивная энцефалопатия. Появляются сильная распирающая головная боль, часто в затылочной области, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, нарушение зрения — помутнение, мелькание «мушек», выпадение полей зрения — выраженное головокружение, нарушение координации, судорожные припадки и оглушённость сознания вплоть до сопора и комы. Большинство пациентов с этим состоянием поступают в отделение неотложной помощи с давлением выше 220 на 130, хотя в некоторых случаях оно может возникать и при более низких значениях — от 160 на 100, если ауторегуляция уже нарушена из-за предшествующего заболевания.

Клинический пример. Пациент 58 лет, известная гипертония второй степени, принимает фиксированную комбинацию препаратов. Внезапно почувствовал сильную головную боль в затылке, тошноту, потемнение в глазах. Дочь измерила давление — 210 на 125. Пациент в сознании, но заторможен, отвечает на вопросы с задержкой. Вызвана скорая помощь. В стационаре диагностирована гипертензивная энцефалопатия. Давление снижалось постепенно, внутривенно, под контролем врача — в первый час не более чем на 10–15%, не более чем на 25% за 24 часа. Слишком быстрое снижение могло бы спровоцировать ишемию мозга и ухудшить состояние. Через 48 часов пациент выписан с пересмотренной схемой лечения. Если бы он попытался снизить давление дома резкими дозами короткодействующих препаратов, результат мог бы быть значительно хуже — вплоть до ишемического инсульта на фоне чрезмерного снижения давления.

Ещё одна ситуация, когда давление действительно является причиной головной боли — феохромоцитома, гормональная опухоль, вырабатывающая катехоламины. До 80% пациентов с этим заболеванием испытывают приступы выраженной, часто пульсирующей головной боли, сопровождающейся резким повышением давления, потливостью, сердцебиением, тревогой и бледностью. Приступы могут длиться от нескольких минут до часа и возникают спонтанно. Здесь давление действительно поднимается первым — опухоль выбрасывает адреналин и норадреналин, давление резко возрастает, и уже в ответ на это появляется головная боль. Это пример первого сценария в чистом виде.

Как распознать, что это ваш сценарий? Задайте себе несколько вопросов. Было ли давление действительно очень высоким — 180 на 120 и выше? Возникла ли боль внезапно, одновременно с резким подъёмом давления? Были ли другие симптомы — нарушение зрения, тошнота, рвота, спутанность сознания, слабость или онемение конечностей? Прошла ли головная боль после нормализации давления в течение 24 часов? Если вы ответили «да» на большинство этих вопросов — возможно, это действительно первый сценарий. Но даже в этом случае лечение должно проводиться под контролем врача, а не домашними средствами.

Сценарий второй: сначала возникла боль, а затем давление повысилось в ответ

Это, по всей видимости, самый частый сценарий из всех трёх. И именно его чаще всего не распознают, принимая следствие за причину.

Для организма сильная боль — это сигнал опасности. Неважно, мигрень это, головная боль напряжения, зубная боль или боль в спине. Нервная система не разбирает происхождения сигнала — она немедленно включает режим тревоги. Активизируется симпатическая нервная система — тот самый отдел вегетативной нервной системы, который отвечает за мобилизацию. Сердце начинает работать интенсивнее, сосуды меняют тонус, в кровь выбрасываются гормоны стресса — адреналин и норадреналин. Пульс может участиться, а давление временно повышается.

Чем сильнее боль и чем больше вы испуганы и напряжены, тем заметнее эта реакция. Если вы привыкли считать, что головная боль означает «повышение давления», то каждое измерение во время боли сопровождается страхом: «Опять высокое, что делать, не инсульт ли это?» Этот страх усиливает симпатическую реакцию, выброс катехоламинов увеличивается, и давление поднимается ещё выше. Получается порочный круг: боль вызывает тревогу, тревога поднимает давление, высокие цифры на экране усиливают тревогу, давление растёт ещё больше.

Исследования подтверждают, что болевая стимуляция вызывает повышение давления у здоровых людей. В экспериментах, где добровольцам подвергали контролируемому болевому воздействию — например, погружению руки в ледяную воду, так называемый холодовой прессорный тест, — артериальное давление повышалось на 15–25 мм рт. ст., а пульс учащался на 10–20 ударов в минуту. Это классическая симпатическая реакция: боль активирует те же нервные пути, что и стресс. Причём чем интенсивнее боль, тем выраженнее реакция.

В исследовании, опубликованном в журнале Pain, учёные изучали влияние экспериментальной боли на артериальное давление у 80 здоровых добровольцев с помощью электрической стимуляции. Систолическое давление повышалось в среднем на 12 мм рт. ст., диастолическое — на 8 мм рт. ст. После прекращения стимуляции давление возвращалось к исходным значениям в течение нескольких минут. Даже кратковременная боль способна вызывать ощутимое повышение давления — и это повышение проходит, когда боль прекращается.

Что происходит во время приступа мигрени? Приступ начинается с активации тройничного нерва, что приводит к выбросу воспалительных нейропептидов — CGRP и субстанции P — и расширению мозговых сосудов. Появляется пульсирующая, сильная, чаще односторонняя головная боль. Но одновременно болевой сигнал запускает симпатическую реакцию. Поэтому во время приступа мигрени давление может повышаться — не потому, что мигрень вызвана давлением, а потому, что боль от мигрени активирует симпатическую нервную систему. В исследовании, опубликованном в журнале Headache, систолическое давление во время приступа мигрени повышалось в среднем на 10–20 мм рт. ст. по сравнению с бессимптомным периодом. После купирования приступа давление возвращалось к исходным значениям.

В эту ловушку особенно легко попасть человеку с уже известной гипертонией. Он действительно склонен к повышенному давлению, поэтому во время боли цифры могут оказаться выше обычных. Если обычное давление 145 на 90, то во время приступа мигрени оно может подняться до 170 на 105. Это выглядит тревожно — и человек решает, что именно давление стало причиной боли. Но давление выше обычного именно потому, что боль вызвала дополнительную симпатическую активацию. Если снять боль, давление вернётся к привычным значениям. А если вместо обезболивающего принять дополнительную дозу антигипертензивного препарата, давление может упасть слишком низко — потому что препарат снизит не только «добавку» от боли, но и базовый тонус.

Клинический пример. Пациентка 42 лет, мигрень без ауры с подросткового возраста, известная гипертония первой степени, принимает лозартан. Во время приступа мигрени не принимает триптан, а измеряет давление — видит 155 на 95 (обычное — 130 на 80). Пугается, рассасывает каптоприл 25 мг. Давление падает до 100 на 60 — появляется слабость, головокружение, потемнение в глазах. Мигрень тем временем продолжается, потому что специфическое лечение не принято. Полный приступ длится 8 часов вместо возможных 2, если бы триптан был принят вовремя. А давление 155 на 95 было временной реакцией на боль — после приступа оно вернулось к обычным значениям без всякого каптоприла.

Ещё более драматичный пример из практики. Пациентка 68 лет, гипертония второй степени, принимает фиксированную комбинацию периндоприла и амлодипина. Обычное давление — 135 на 80. Во время приступа головной боли напряжения видит 170 на 95. Пугается, рассасывает каптоприл 25 мг. Через 40 минут давление — 100 на 55. Пациентка встаёт с кровати, падает, ударяется головой. В стационаре — закрытая черепно-мозговая травма, субдуральная гематома. Головная боль напряжения, которая могла быть снята ибупрофеном и отдыхом, обернулась тяжёлой травмой из-за резкого снижения давления.

Российские исследователи под руководством невролога В. А. Парфенова изучали головную боль у пациентов с артериальной гипертонией и пришли к выводу: большинство жалоб на головную боль у пациентов с гипертонией обусловлено не самим повышением давления, а сосуществующими первичными головными болями — головной болью напряжения (57–85% случаев) и мигренью (15–30%). Головные боли у этих пациентов отмечались не только в период гипертонического криза, но и при обычных значениях давления. У всех обследованных пациентов с гипертонией и головной болью были выявлены тревожные и/или депрессивные нарушения, тяжесть которых статистически значимо связана с наличием и выраженностью головной боли.

В зарубежном исследовании, опубликованном в Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, учёные выполнили суточное мониторирование артериального давления пациентам с головной болью, попросив фиксировать моменты боли, а затем сопоставили записи с результатами мониторинга. Вывод: значения артериального давления, зарегистрированные во время приступа головной боли и в часы до и после приступа, не отличались друг от друга. У пациентов с умеренной артериальной гипертензией нет связи между возникновением головной боли и изменением давления. Это означает, что давление не предшествует боли — оно либо не меняется, либо меняется одновременно с ней, что больше соответствует реакции на боль, чем её причине.

Как распознать, что это ваш сценарий? Ответьте себе на вопросы. Было ли давление умеренно повышенным — 150–160 на 90–100, а не 180 на 120? Была ли головная боль знакомой, привычной — такой, которую вы испытывали и раньше? Не было ли других тревожных симптомов — нарушения зрения, спутанности сознания, слабости в конечностях? Вернулось ли давление к норме после того, как боль прошла и вы успокоились? Если вы ответили «да» — скорее всего, это второй сценарий: боль возникла первой, а давление повысилось в ответ на неё. Лечить в этом случае нужно головную боль, а не давление.

Сценарий третий: и головная боль, и давление — проявления одной общей причины

Третий сценарий — самый интересный и, пожалуй, самый недооцениваемый. Ни давление не вызвало боль, ни боль не вызвала давление. Оба симптома — два свидетеля одного и того же события. Представьте пожар: на улице дым, слышны сирены, люди выбегают из дома. Было бы странно утверждать, что дым вызвал сирены или сирены произвели дым. И то, и другое появилось, потому что горит дом. В организме бывает так же.

Кровоизлияние в мозг — одна из самых драматичных иллюстраций этого сценария. Оно вызывает внезапную сильную головную боль — так называемую «громоподобную» головную боль, которая достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд или минут. Одновременно давление нередко оказывается высоким. Но делать из этого вывод «голова заболела от давления» — слишком просто. Главная проблема — не цифры на тонометре, а само кровоизлияние. Повышенное давление может быть и фактором, который годами создавал риск, и реакцией организма на происходящее, и частью острого состояния. Около 30% пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием умирают в первые сутки. Из выживших около трети остаются с выраженной неврологической инвалидностью. Раннее обращение за помощью может спасти жизнь.

Похожая ситуация при инсульте. На фоне нарушения мозгового кровообращения давление часто повышается — потому что организм пытается сохранить кровоснабжение мозга в зоне ишемии. Самостоятельно и резко снижать давление в такой момент может быть не просто бесполезно, а опасно — организму нужно это давление, чтобы поддерживать кровоток. В исследовании, опубликованном в журнале Hypertension, было показано, что резкое снижение артериального давления у пожилых пациентов с атеросклерозом увеличивает риск нарушения мозгового кровообращения. У пациентов старше 70 лет снижение систолического давления более чем на 30 мм рт. ст. за один час сопровождалось достоверным увеличением риска транзиторных ишемических атак и инсультов. Ауторегуляция мозгового кровообращения у пожилых людей сужена: сосуды мозга не могут достаточно быстро расшириться, чтобы компенсировать падение давления, и кровоток ухудшается.

Преэклампсия при беременности — ещё один пример третьего сценария. Сильная головная боль на фоне повышенного давления во время беременности, особенно после 20-й недели, особенно вместе с нарушением зрения, болью в верхней части живота, тошнотой или внезапным ухудшением самочувствия — может быть признаком преэклампсии. Это осложнение, при котором давление превышает 140 на 90, в моче появляется белок, а при тяжёлой форме давление достигает 160 на 110 и выше. Риск инсульта при тяжёлой преэклампсии возрастает многократно. Головная боль и высокое давление здесь — не причина и следствие, а два проявления системного поражения, затрагивающего мозг, печень, почки и систему свёртывания крови. Эклампсия — развитие судорог на фоне преэклампсии — угрожает жизни матери и плода. Здесь домашние наблюдения заканчиваются — нужна срочная медицинская помощь.

Гормональные нарушения также способны одновременно вызвать приступ головной боли и резкий подъём давления. Феохромоцитома, о которой мы упоминали в первом сценарии, может рассматриваться и как третий: опухоль вырабатывает катехоламины, которые одновременно вызывают и боль, и повышение давления — оба симптома происходят из одного источника. Тиреотоксический криз при гипертиреозе — резкое усиление функции щитовидной железы — вызывает тахикардию, повышение давления, тревогу, потливость и головную боль. Похожая картина бывает при отравлении или при употреблении веществ, резко активизирующих нервную систему.

Стресс — ещё одна общая причина, которая может одновременно вызвать и головную боль, и временное повышение давления. Головная боль напряжения, самый распространённый вид головной боли, на который приходится до 70% всех случаев, часто возникает на фоне стресса, усталости, мышечного напряжения шеи и плеч. Стресс одновременно активирует симпатическую нервную систему и повышает давление. Но в этом случае ни давление не вызвало боль, ни боль не вызвала давление — оба симптома вызваны стрессом. После отдыха и расслабления мышц оба симптома — и боль, и повышение давления — проходят.

Как распознать, что это ваш сценарий? Задайте себе вопросы. Появились ли головная боль и повышение давления одновременно, внезапно? Есть ли другие симптомы, которых раньше никогда не было — нарушение зрения, слабость или онемение конечностей, нарушение речи, боль в груди, одышка, судороги, нарушение сознания? Отличается ли эта головная боль от привычных — необычно сильная, необычно расположенная, возникшая впервые? Если вы ответили «да» — это может быть третий сценарий, и вам нужна не таблетка от давления, а немедленная медицинская помощь.

Как определить свой сценарий и что делать

Теперь, когда вы знаете три сценария, давайте сведём их в практический алгоритм. Главное — не пытаться лечить одновременно головную боль, тревогу и показания тонометра. Действуйте спокойно и последовательно.

Сначала сходите в туалет и освободите мочевой пузырь — полный мочевой пузырь сам по себе повышает давление до 10–15 мм рт. ст. Затем сядьте на стул со спинкой, обопритесь на спинку, поставьте ноги на пол, не скрещивая. Освободите руку от одежды. Положите руку на стол так, чтобы середина манжеты находилась на уровне сердца. Посидите спокойно 5 минут в тишине — без телефона, без разговоров. После этого измерьте давление трижды с интервалом в 1–2 минуты. За истинное значение принимается среднее второго и третьего измерения. Первое обычно выше из-за реакции сосудов на сжатие манжетой. Одна цифра, полученная на пике переживаний, — это информация, но ещё не основание срочно менять лечение.

Если давление повышено умеренно — скажем, 150–160 на 90–100 — а головная боль знакомая и нет ничего необычного, это, скорее всего, второй сценарий: боль возникла первой, а давление повысилось в ответ. Действуйте по двум отдельным направлениям. Первое: препараты от гипертонии принимаются по обычной схеме, назначенной врачом. Не добавляйте внеплановую таблетку ради красивой цифры на экране. Второе: головную боль лечите так, как положено лечить именно эту боль. Если у вас диагностирована мигрень и врач согласовал план действий — воспользуйтесь им в начале приступа, не ждите несколько часов. Если это головная боль напряжения — примите ибупрофен или парацетамол, расслабьте мышцы шеи и плеч, отдохните в тишине.

После того как боль уменьшилась и вы успокоились, измерьте давление снова. Если оно вернулось к обычным значениям — это ещё один аргумент в пользу второго сценария: повышение было временной реакцией на боль и стресс. Если давление остаётся повышенным и в спокойном состоянии, запишите результаты и обсудите с врачом: возможно, схему лечения гипертонии нужно пересмотреть. Но решение об изменении схемы принимает врач, а не показания тонометра на пике боли.

Если повторные значения около 180 на 120 и выше — это может быть первый сценарий, когда давление действительно стало причиной боли. Но дальнейшие действия определяются не цифрами, а состоянием человека. Если самочувствие относительно стабильное и нет новых тревожных симптомов — свяжитесь с врачом без промедления и получите конкретные указания. Домашнее наблюдение заканчивается, если головная боль сильная, необычная, возникла внезапно, если вместе с ней появились признаки нарушения работы мозга, сердца или дыхания. Стало трудно говорить, появилась слабость или онемение руки и ноги, перекосило лицо, нарушилось зрение, возникли спутанность сознания, судороги или повторная рвота. Также срочно нужно действовать при боли в груди, выраженной одышке, внезапной сильной боли в спине или при резком ухудшении общего состояния. Всё это — признаки третьего сценария, когда и боль, и давление — проявления одной общей катастрофы.

Особое внимание — беременности и первым неделям после родов. Сильная или упорная головная боль на фоне повышенного давления, особенно вместе с нарушением зрения или болью в верхней части живота, требует немедленной медицинской оценки — это может быть признаком преэклампсии, третий сценарий в его наиболее опасной форме.

Подводя итоги

Три сценария, которые мы разобрали, охватывают практически все ситуации, в которых головная боль и высокое давление встречаются одновременно. Первый: давление действительно резко и значительно повысилось и стало причиной головной боли — но тогда она редко бывает единственным симптомом, обычно появляются и другие признаки неблагополучия, а давление, как правило, очень высокое. Второй: сначала возникла боль, а затем тревога и стрессовая реакция временно повысили давление — это самый частый сценарий, и он требует лечения не давления, а головной боли. Третий: и головная боль, и высокие цифры — проявления одной общей причины, будь то кровоизлияние, инсульт, гормональный сбой, преэклампсия или острое отравление — и тогда нужно срочно искать эту причину, а не спорить о том, что появилось первым.

Определить свой сценарий не всегда просто, особенно в момент боли и тревоги, когда тонометр показывает пугающие цифры. Но если вы запомните главное правило — давление ниже 180 на 120 редко вызывает головную боль, а боль почти всегда временно повышает давление — вы сможете избежать самой распространённой и самой опасной ошибки: лечить тонометр вместо человека.

Тонометр — прибор полезный, точный и дисциплинированный, но он не врач, не невролог и не следователь. Он не может знать, кто начал первым, кто виноват и почему у вас болит голова. Он просто показывает два числа. А что с этими числами делать — снижать давление, принимать триптан, вызывать скорую или просто отдохнуть — зависит от того, какой сценарий разворачивается в вашем организме. И в этом вам поможет не прибор, а знание, спокойствие и врач, к которому стоит обратиться, если голова болит чаще, чем изредок, или если боль изменила свой характер. Потому что здоровье — это не цифры на экране, а понимание того, что за этими цифрами стоит.